….................………..........., dnia ….....…………......................

…...........................................................……………………...
         /imię i nazwisko udzielającego pełnomocnictwa/

…..............................................................................................
                                          /adres/	       

…...........................................................……………………..
       /  seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość /

PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam pełnomocnictwa ...............................................................................................................................................................................,
				              		  /stopień pokrewieństwa oraz imię i nazwisko osoby, którą upoważniamy/ 

zamieszkałej/mu    …………………………………………………………………………………………………………………...………………
				                                          /adres/ 

legitymującej/mu się dowodem osobistym …………………………………………………………………………………………. 
	 /seria i nr dowodu osobistego/

do reprezentowania mnie w ramach prowadzonego postępowania administracyjnego …………………
       ………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………..                                               
      Pełnomocnik  jest dla mnie ……………………………………………...……………… . 

….....................................................................………………………….
               /czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa/

Opłata skarbowa za udzielenie pełnomocnictwa- 17 zł .
Pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu są zwolnione z opłaty skarbowej. Opłaty skarbowe z tytułu udzielonego pełnomocnictwa należy uiścić na rachunek bankowy Gminy Mieroszów, Bank Spółdzielczy w Kamiennej Górze  50 8395 0001 0021 8115 2000 0010.