…............................, dnia ….............................

…..............................................................
         /imię i nazwisko udzielającego pełnomocnictwa/

…..............................................................................................
                             /adres/	       

…..............................................................
                   /seria i nr dowodu osobistego/

PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam pełnomocnictwa ...............................................................................................................................................................................,
				              		  /stopień pokrewieństwa oraz imię i nazwisko osoby, którą upoważniamy/ 

zamieszkałej/mu     .........................................................................................................................,
				                                          /adres/ 

legitymującej/mu się dowodem osobistym .................................................................................... 
	 /seria i nr dowodu osobistego/

do zameldowania pobyt stały i pobrania zaświadczenia o zameldowaniu. 

…........................................................................
  /czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa/

W załączeniu:
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.

Opłata skarbowa z tytułu udzielonego pełnomocnictwa–17 zł. Pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu są zwolnione z opłaty skarbowej. Opłatę skarbową z tytułu udzielonego pełnomocnictwa – 17 zł należy uiścić na rachunek bankowy Gminy Mieroszów, Bank Spółdzielczy w Kamiennej Górze 50 8395 0001 0021 8115 2000 0010.